Ambulantní specialisté nebojte se, ozvěte se

Problém nerovnosti a netransparentnosti v úhradách poskytovatelům za zdravotní služby je dlouhodobě časovanou bombou a je skvělý počin, že ČLK provedla analýzu, která ukázala zásadní diskrepanci mezi vykázanou a zdravotními pojišťovnami reálně uhrazenou péčí v číslech. Zveřejnění výstupů v době probíhajícího dohodovacího řízení pro nastavení úhrad na rok 2019 je dobře načasované a věřím, že může přispět k dosažení dohody.

Po přečtení článku mám ale obavu, aby fakta vyplývající z této pozitivní iniciativy nezanikla díky nerealistickým požadavkům, individuálním zájmům a nekonstruktivnímu způsobu vedení jednání zainteresovaných stran. Pokud nedojde k systémovým změnám, které stávající pokřivený systém začnou narovnávat, bude to další rána nejen pro ekonomiku ambulancí, ale i do sebevědomí lékařů což posílí všeobecné nastavení, že nezbývá, než si stěžovat a nadávat v obýváku, protože „se stejně nic nezmění“.

Život mě naučil, že pokud umím problém pojmenovat, dokážu nalézt řešení a pak už jen zbývá vytrvat a výsledek se dostaví! A přesně to jsem se rozhodl udělat po přečtení článku „Pojišťovny neuhradily specialistům uznanou péči za 4,3 mld. Kč“. Protože třetím rokem pomáháme ambulantním specialistům v rámci jednání se zdravotními pojišťovnami zejména v oblasti nastavení úhradových dodatků a vyúčtování, a navíc si moje žena před rokem pořídila vlastní soukromou ambulanci, nejde o imaginární nápady, ale o pojmenování kritických oblastí, které je třeba řešit komplexně.

Úhrady ambulantním specialistům se stanovují podle vzorce uvedeného ve vyhlášce, který zdravotní pojišťovny v různých modifikacích používají i v úhradových dodatcích. Pozitivní je, že od roku 2016 není žádným způsobem zastropován počet pacientů, takže pokud lékař ošetří více pacientů než v referenčním roce, dostane za ně zaplaceno. Kritické slabiny vzorce používaného od roku 2016 však jsou:

Koeficient navýšení a jeho různou hodnotu pro různé segmenty poskytovatelů považuji za vrcholné dílo kreativity tvůrců vyhlášky a plně souhlasím s ČLK, že by tento koeficient měl být stanovován transparentně a spravedlivě, což je dle mého názoru možné dojednat. Jestli to má být 1 % nebo 6 % nevím, ale mělo by se všem měřit stejným metrem. Z praxe však vyplývá, že mnohde by ani 20 % navýšení nestačilo. Proč? Protože klíčový problém představuje metodika stanovování hodnoty PUROo.

PUROo se stanovuje velmi primitivně tak, že zdravotní pojišťovna vezme, co zaplatila poskytovateli v referenčním roce a toto číslo vydělí počtem ošetřených pojištěnců v referenčním roce. Vezmeme-li jako příklad naší ambulanci, v roce 2015 jsme ošetřili od jedné nejmenované pojišťovny 1.065 pacientů a dostali zaplaceno 1.153.118 Kč z čehož vychází PUROo 1.082 Kč. Protože koeficient navýšení byl pro rok 2017 3,5 % platí, že pokud dosáhneme průměru na pojištěnce 1.119 Kč (1.082 x 1,035), bude nám uhrazena veškerá poskytnutá péče.

Podívejme se, jaká však byla realita. V roce 2017 jsme ošetřili 1.317 pojištěncům dané pojišťovny a nárokovali úhradu v celkové výši 1.839.493 Kč z čehož vyplývají průměrné náklady na 1 pacienta 1.397 Kč. Téměř 25 % diskrepance mezi 1.119 Kč a 1.397 Kč je způsobena třemi faktory:

(1) nezohledněním změny bodového ohodnocení výkonů mezi roky 2015 a 2017, kdy průměrná hodnota výkonu v odbornosti 701 narostla o 37 %,
(2) změnou stanovení hodnoty bodu v roce 2015 a 2017, kdy pro rok 2017 byla hodnota bodu fixní ve výši 1,03 Kč za bod, zatímco v roce 2015 byla hodnota bodu stanovována degresivně,
(3) nezohledněním nově nasmlouvaných výkonů.

Provedli jsme proto přepočet jednotlivých výkonů v roce 2015 bodovými hodnotami platnými pro rok 2017 a tyto jsme vynásobili hodnotou bodu 1,03 Kč.  Hodnota pojišťovnou uznané péče za rok 2015 se tím zvedla z původních 1.153.118 Kč na 1.575.072 Kč, což po přepočtu na 1 unikátní rodné číslo činí 1.479 Kč (1.575.072/1.065), tj. námi požadovaná úhrada za rok 2017 ve výši 1.397 Kč na unikátní rodné číslo je dokonce o 5,5 % nižší než v referenčním roce. Z uvedeného tedy vyplývá, že ačkoliv pacienty této pojišťovny léčíme levněji a efektivněji, v celkovém objemu nám chce tato pojišťovna zaplatit méně.

Rád bych proto tímto apeloval na všechny „vyjednavače“ za ambulantní specialisty, aby nesoustředili veškeré úsilí na KOEFICIENT NAVÝŠENÍ, ale prosadili v rámci dohodovacího řízení a následně do Úhradové vyhlášky následující princip s tím, že není nezbytně nutné měnit vzorec, který se pro stanovení maximální úhrady používá:

Pokud se podaří vyjednat zamýšlených 6 % navýšení úhrad pro rok 2019 bude to výborný výsledek, ale daleko důležitější je prosadit body 1. – 3.

Na závěr si neodpustím parafrázovat názor pana prezidenta Kubka, „že lékaři mohou protestovat, ale to je tak asi všechno“ na „nebojte se, jde to!“.  Vyzívám tak ambulantní speciality, aby se ozvali, protože jedině to přinese změnu. Víru, že toto snažení má smysl, mi dávají výsledky naší práce, kterých jsme v rámci jednání se zdravotními pojišťovnami na straně poskytovatelů dosáhli.

Uvědomme si, že žijeme v právním státě a je jen na nás, zda budeme usilovat o to, aby aktuální výklad právních předpisů byl v souladu s Ústavou ČR a Listinou základních práv a svobod, což se v problematice ambulantních specialistů neděje.